手把手教你做子宫内膜异位症疗程

2017 年 12 月，欧洲妇科内镜学会（ESGE），欧洲进化生殖及流自为病学会（ESHRE）以及世界乳腺增生特异性症学会（WES）合组发布了乳腺增生特异性症切除治疗建议。

既往虽然有关于乳腺乳腺增生特异性症的指南，但本文首次从切除两处理多方面给了建议。切除操作的视频可参考资料：。

统一标准原则：

1. 忍术前洞察结核范围、形状、数目、定位（单/内侧）

1）双合诊以洞察附件和结核情况下。

2）病灶医学影像（和/或 MRI）：结核数目、形状和定位（单/内侧），是否有乳腺增生特异性结节，道格拉斯隐窝是否发挥作用，是否发挥作用肾盂渗漏，是否发挥作用输卵管渗漏。

3）若有未婚要求，完备乳腺储备功用（AFC，AMH）健康检查。

2. 若怀疑恶性，完备肝细胞标志物健康检查。

3. 理应得知病人关于切除操作的所有危险性，包括腹腔镜切除的一般危险性，乳腺储备功用降低的意味著，乳腺伤害、丢失以及后续的危险性等。虽然有争议性，但病人理应在忍术前被得知可回避冰**子。

4. 如果切除没有进自为或者安全和完成，理应转移病人到能自为特别切除的医疗中会心。

5. 忍术中会钳夹乳腺许多组织越少越好。

6. 发现自己乳腺内异症切除意味著伤害到乳腺储备功用。

7. 回避忍术中会可用防穿孔物质，比如氧化有机体纤维素，聚四氟乙烯膜以及透明质酸类产品。乳腺油压忍术也可作为防粘措施之一。

腹腔镜乳腺乳腺增生特异性症切除的开始阶段：

1. 健康检查病灶器官、上腹部和阑尾。

2. 若有肉眼可见的腹水、可以腹膜结核或乳腺肿物外形间歇性时，引腹膜冲洗混合物和特别活检。但对于乳腺乳腺增生特异性症结核而言，腹腔冲洗混合物健康检查不是除此以外健康检查。

3. 回避腹墙打洞 3 个。

4. 因为结核常被穿孔物粘于病灶墙，所以首先将结核自病灶墙分离。这常所致结核裂痕，以下内容物流借助于。这一步时尤其必即可看清小管，可避免伤害。如果穿孔严重时，在切除开始时就要先将小管游离借助于来。

5. 自朱古力溃疡破口两处延伸，漏出溃疡腔。为可避免伤害乳腺皮质、乳腺道门和有功用的乳腺许多组织，可避免多次扯切，可避免破口开得过大。若有意味著，将溃疡墙的中间层向外翻，助于后续操作。

6. 若乳腺无穿孔，切除切开理一区自乳腺结核微小仅见两处，若仅见点不可见，选乳腺道门隔壁点。

7. 灌洗和健康检查溃疡墙以考虑恶性意味著。任何可疑之两处均即可活检送病理健康检查。

8. 若可疑恶性，根据特别指南进自为后续两处理。

9. 灌洗壶腹腔，健康检查肿点，移除溃疡混合物和血凝块。

后续阶段有三种考虑：溃疡去掉忍术；探头或探头刃；电凝。三种步骤可脱离可用或为基础可用。

溃疡去掉忍术：

1. 游离借助于乳腺和将溃疡混合物过水后， 能可避免乳腺道门血管和系膜，扯一切开以漏出囊墙，切开可选溃疡开口两处或者溃疡最都由两处。

2. 为帮助识别和漏出溃疡墙，可将生理盐水或者稀释的血管加压素（0.1-1 单位/毫升）注射到溃疡微小。血管加压素也能减少溃疡剥除现实生活中会的借助于血。但并非每个发达国家都有这个药，而且它会在忍术中会借助于现一些心血管疾病并发症比如心动过缓和心血管疾病。

3. 有些情况下下，乳腺扯开后结核国界不清，这时可以扯一小块送病理活检，然后可用出现间歇性的步骤，好过一味地尝试挤压溃疡所致乳腺伤害。

4. 如果结核国界清晰，可爱地使松开与互补力，将溃疡墙自乳腺实质分离。可避免所致松开，因其会撕伤乳腺许多组织、引致大量借助于血、增加肿和电凝的即可求，从而伤害正常乳腺许多组织。

5. 仔细找到溃疡国界，有用的非典型电凝借助于血点是肿、可避免正常许多组织伤害、所致电凝的关键。

6. 溃疡去掉后具体肿。非典型电凝、切开或者乳腺内放置肿药物均即可。

7. 大结核去掉后，意味著必即可重建乳腺以及切开肿。小结核去掉后，因乳腺的自我修复功用，意味著未必必即可切开。一旦切开，即可将切开线铁环于乳腺内，因其漏出下端意味著会引致穿孔。

8. 小的结核可从腹墙切开两处掏借助于，大结核即可用标本袋中会引借助于。后墙切开忍术引借助于标本很少常用本切除。

CO2 探头疗法: 可用 30-55W 的 CO2 探头束或者 6-10W 二氧化碳纤维（动物实验中会）出现间歇性结核。

探头刃：溃疡剥除后可用探头刃变质囊墙创面。

电凝法：是最常用的步骤，非典型电凝可用转速 25-40W，转速可由小到大调控。单极电凝考虑转速 15-20W。因为伤害会比另两种要淡，所以电凝后必即可进一步用冲洗混合物熔化乳腺许多组织。

合组用法：如上打开和过水溃疡混合物。挤压 80%-90% 的囊墙，如上所述自为部分溃疡去掉忍术，然后用探头、探头刃或者非典型两处理剩余 10%-20% 结核。可回避切开乳腺以重建胚胎学结构。

对大结核而言，可回避治疗现实生活分成基元或三步：

首先自为切除治疗，过水借助于溃疡混合物。健康检查囊腔，自为活检。然后，自为 GnRHa 治疗 3 月，在此期间囊墙厚度会值得注意缩小。然后自为二次腹腔镜切除挤压囊墙。虽然要自为两次切除治疗，但好两处是对于大结核而言，能减少中会风率和对乳腺的伤害。

进一步的回避：

即使朱古力溃疡直径很大或者发挥作用穿孔时，也很少会考虑腹中切除。如果腹腔镜切除实在很难，考虑溃疡混合物过水后 GnRHa 治疗 3 月后再次切除，也比腹中要好。另外，病人理应被建议去有能力切除的医疗中会心。

中会风病人或者中间大结核、或者可疑恶性时，在充分得知病情及危险性时，可谨慎地考虑乳腺切除忍术。

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编辑： 高瑞秋